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%h1 Demande de compte administrateur
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%p Pour obtenir un compte administrateur sur demarches-simplifiees.fr, veuillez remplir le formulaire ci-dessous et un membre de notre équipe vous contactera très prochainement.
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%p Tous les champs sont obligatoires.
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= form_tag({ controller: 'demandes', action: 'create' }, class: 'form') do
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= label_tag :organization_name do
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Quel est le nom de votre organisme ?
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%span.mandatory *
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= text_field_tag :organization_name, nil, placeholder: 'service jeunesse et prévention, direction des affaires maritimes', required: true
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= label_tag :poste do
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Quel est votre poste ?
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%span.mandatory *
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= text_field_tag :poste, nil, required: true
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= label_tag :name do
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Quel est votre prénom et votre nom ?
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%span.mandatory *
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= text_field_tag :name, nil, required: true
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= label_tag :email do
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Quelle est l'adresse email pour laquelle vous souhaitez un compte ?
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%span.mandatory *
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= email_field_tag :email, nil, required: true
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= label_tag :phone do
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Quel est votre numéro de téléphone ?
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%span.mandatory *
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= text_field_tag :phone, nil, required: true
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= label_tag :source do
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Comment avez-vous entendu parlé de demarches-simplifiees.fr ?
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%span.mandatory *
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= text_field_tag :source, nil, required: true
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= label_tag :address do
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Quel est le code postal de votre institution ?
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%span.mandatory *
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= text_field_tag :address, nil, required: true
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= submit_tag 'Envoyer', class: 'button', data: { disable_with: "Envoi..." }
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